| 제목: '실손형' 보험, 의료이용 양극화 우려 ② < 펌> |
'크림 스키밍'(Cream skimming)은 '위에 있는 크림만 거둬서 먹는다'란 뜻이다. 알짜만 고르고 나머지는 버리는 것이다. 생보사 등 민간의료보험용어로는 '튼튼하고 건강한 사람은 가입시키고 허약하거나 발병율이 높은 계층은 가입 안 시키는 것'이다. 그래야 가능한 큰돈이 되기 때문이다. 여기에 공공성이나 사회성은 찾아보기 어렵다. 자본과 개별화에 충실한 본능이 전체를 관통한다. '약자'는 도퇴되어야 하고 '강자'만이 남을 수 있다. 이런 면에서 민간의료보험은 밀림과 약육강식의 법칙이 지배하는 가장 단순한 축소판이기도 하다.
그렇기 때문에 외국에서는 민간의료보험사와 그 상품에 대하여 원칙적이고 다양한 규제로 돈만 쫓는 속성을 견제, 제어하는 것이다. 수백 가지 상품을 10개의 유형으로 표준화 하고, 규정된 75%의 지급율 의무를 이행토록 강제하고, 65세 이상에 대한 가입자 고르기를 금지하는 등의 폭넓은 장치들이 대표적인 예이다. 이와 비교해 볼 때 우리나라는 민간의료보험사에 대한 규제가 너무나 느슨하고 미비하다고 볼 수밖에 없다. 이러한 구체적 사례는 '실손형' 상품도 예외가 아니다.
환자수 많거나 만성질환은 제외
실손형 보험은 신체검사를 받은 뒤 가입여부가 결정된다. 건강한지를 가려내는 자격심사인 셈이다. 검사결과 암 등 중대질병이 있거나 고혈압이나 당뇨 등의 질환을 앓고 있으면 가입이 거절될 가능성이 높으며, 한의원, 한방병원, 치과는 급여가 안 된다.
그리고 환자수가 많은 치질 등 항문질환, 디스크, 치매, 산부인과, 정신과 계통의 질병도 보장에서 제외된다. 특히, 항문질환인 치액은 2004년 진료인원이 약 20만명으로 입원 다발생질병 1위였다.
외래(통원치료)는 1회당 10만원, 약국은 1회당 5만원까지만 보장된다. 입원환자는 본인부담총액의 70%를 보장하지만 연간 3천만원으로 제한된다. 한편, 2004년 진료자 중 건강보험이 10억이상 지급한 환자는 18억원 등 3명이었으며, 3천만원 이상은 8천명에 급여비는 2천900억원이었다.
진료비 가장 필요한 연령도 가입제외
건강보험 가입자는 154만 의료급여자를 제외한 모든 국민이다. 하지만 실손형 보험가입은 1~55세로 0세 및 56세 이상은 제외된다. 2004년 건강보험적용대상 0세 영아는 43만여명, 건강보험은 급여비로 1천114억원을, 56세 이상은 760만명, 6조8천300여억원을 지급했다. 56세 이상이 전체 급여대상의 16%에 불과하지만 전체급여에서는 41%를 차지한 것이다. 한창 진료가 필요한 연령대를 가입대상에서 제외했고, 기존 가입자도 55세가 넘으면 퇴출 되어야한다. 위험도가 높은 직업종사자도 대상에서 제외시킬 가능성이 큰 것으로 알려졌다.
이는 ‘가입자 고르기(cream skimming)'의 전형이다. 규제 없이 민간의료보험을 도입하여 공공보험 붕괴현상이 심화된 칠레는 민간의료보험의 연령별 가입비율이 20~39세 41.2%, 40~50세 17.8%, 60세 이상 3.1%(WHO, 1999년)로 가입자 고르기가 극심하다. 최근 WHO는 보건의료시스템평가를 통해 칠레를 전세계 191개국 중 168위로 평가하였다.
전체 진료비의 70%인 외래는 대부분 본인부담
안전장치는 가입자 고르기로 끝나는 것이 아니다. 여기에 더하여 고안된 이중의 장치가 있다. 생보사로서는 최고의 수익안전장치라고 할 수 있는 공제금액이 설정되어 있는데, 외래 5천원, 약값 3천원까지를 보장금액에서 제외하는 것이다. 즉, 의원 외래진료로 본인부담 진료비가 5천원 이하가 나왔다면 본인이 전액 부담해야 한다.
2004년 건강보험공단이 지급한 총진료비 16조2천억원 중 외래가 70%로 11조원(약국 포함)을 차지했다. 그리고 2004년 명세서 건수기준으로 외래본인부담금 5천원 이하 건이 50%, 약국본인부담금 3천원 이하 건이 53.6%인 점을 감안한다면 감기로 인한 동네의원 통원치료 등 소액진료는 절반 이상이 보장에서 제외되고, 나머지도 일부만 보장된다고 볼 수 있다.
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